治療肝癌的“黑科技”：肝動脈化療栓塞（TACE）介入治療

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，越來越多的小肝癌包括微小肝癌得以早期發(fā)現(xiàn)，為介入治療提供了更加廣闊的舞臺，患者有更多的治療選擇。肝癌介入治療已經(jīng)從最初針對中期肝癌的經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療發(fā)展到貫穿不同分期肝癌的多種介入治療方法。特別是隨著近年來介入治療設(shè)備、器材、材料的快速發(fā)展，肝癌介入治療的發(fā)展日新月異。目前，肝癌TACE治療正向規(guī)范化、精細(xì)化和“個體化"綜合治療方向發(fā)展。TACE在20世紀(jì)70年代末被提出并應(yīng)用于臨床，在肝癌治療體系中扮演著重要的角色，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，目前被認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的比較常用方法之一，是晚期肝癌患者的較好的治療手段。

TACE在肝動脈造影顯示腫瘤營養(yǎng)血管的同時，將導(dǎo)管經(jīng)股動脈超選擇性插入到肝臟腫瘤供血動脈后，注入栓塞劑和（或）化療藥物，使化療藥物直接到達(dá)病灶，然后中斷腫瘤病灶的血供，化療藥物以最大藥物濃度作用于腫瘤細(xì)胞，促使腫瘤細(xì)胞缺氧、缺血并發(fā)生壞死。經(jīng)過幾代介入人共同努力，TACE治療技術(shù)不斷提高、理念不斷創(chuàng)新、規(guī)范不斷增強(qiáng)，療效明顯提高。根據(jù)最新《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》，TACE被推薦為中國肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb～Ⅲb期患者的治療方法，其中Ⅱb、Ⅲa期為較好的選擇。目前，在不可手術(shù)切除的中晚期肝癌真實(shí)世界治療中，TACE為基礎(chǔ)的綜合治療已成為共識和常用治療模式。

一、TACE的適應(yīng)證和禁忌證

1適應(yīng)證

①不適合或不愿意手術(shù)的肝癌患者；②肝腎功能無嚴(yán)重?fù)p害和大量腹水；③門靜脈無全部栓塞的栓子；④手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤腫瘤破裂出血，需要急診止血；⑥為手術(shù)做準(zhǔn)備，需要阻斷血供、縮小腫瘤、減少術(shù)中出血者。

2禁忌證

①肝功能為Child-Pugh C級，伴有高黃疸、大量腹水和嚴(yán)重凝血障礙；②全身衰竭，腎功能不全；③門靜脈有全部性栓塞、下腔靜脈和膽管有栓子；④有廣泛轉(zhuǎn)移灶；⑤白細(xì)胞<3.0×10⁹/L、PLT<50×10⁹/L；⑥有感染性病灶。

二、TACE操作要點(diǎn)

1術(shù)前準(zhǔn)備

⑴數(shù)字減影血管成像技術(shù)（DSA）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

⑵局部備皮。

⑶準(zhǔn)備18～19 G穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管及微導(dǎo)管。

⑷對比劑：水溶性碘、離子型對比劑（60%或76%泛影葡胺、安其格內(nèi)芬等）60～100 mL。

⑸化療藥物：常用細(xì)胞周期非特異性藥物阿霉素（ariamycin，ADM）、順鉑（cisplatin，CDDP）、卡鉑（carboplatin，CBP）、洛鉑（lorboplatin，LBP）、斯裂霉素C（mitomycin，MMC）、表柔比星（epirabicin），以及細(xì)胞周期特異性藥物5-氟尿嘧啶（5- fluorouracil，5-FU）。聯(lián)合應(yīng)用5-FU（500~1000 mg）+DDP/CBP（60~100 mg）+EADM（16~20 mg）。

⑹過去常用2 mm × 2 mm × 2 mm的明膠海綿顆粒，現(xiàn)在多用空白栓塞微球（100～300 μm、300～500 μm）或藥物洗脫微球。

2操作要點(diǎn)

⑴在DSA設(shè)備支持下，患者仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)碘伏消毒，鋪無菌巾；在右股動脈處行皮下局麻，應(yīng)用seldiner技術(shù)穿刺右股動脈。

⑵經(jīng)股動脈置入5F動脈短鞘。沿鞘送入5F RH導(dǎo)管由腹主動脈的腹腔動脈干進(jìn)入肝總動脈；行正位及右前斜30°肝動脈造影明確病灶位置，應(yīng)用微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管超選至瘤荷動脈，經(jīng)動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期造影確認(rèn)腫瘤范圍。

⑶沿微導(dǎo)管緩慢注入抗腫瘤藥物及栓塞劑：常用藥物EADM、CDDP、CBP、MMC、5-FU等，多為2～3種聯(lián)合應(yīng)用；注入明膠海綿栓塞、空白栓塞微球或載藥微球。

⑷碘化油栓塞：用超乳化乙碘化油，與抗腫瘤藥物充分混合成乳化劑進(jìn)行栓塞［超乳化碘油+LBP/雷替曲塞混懸乳液聯(lián)合空白栓塞微球（100~300 μm、300~500 μm）或載藥微球+表柔比星］，直至腫瘤染色基本消失。

⑸撤微導(dǎo)管，將RH導(dǎo)管退至肝固有動脈，緩慢注入稀釋后雷替曲塞/表柔比星。

⑹術(shù)畢拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，右股動脈穿刺點(diǎn)壓迫器加壓包扎止血，送入病房。